Акутното бубрежно затајување – значаен фактор во морталитетот на критично болните педијатриски пациенти

Акутното бубрежно затајување или т.н ARF-acute renal failure е честа постоперативна компликација кај неонаталните и педијатриски пациенти кои се подложени на кардиохируршки интервенции. Степенот на бубрежното затајување како и зачестеноста на појавување на оваа компликација зависи од повеќе фактори, преоперативни, оперативни и постоперативни.

Генерални медицински принципи за третман на оваа состојба се следните: Одржување на адекватен ренален preload или оптимален циркулирачки волумен и добар cardiac output, употреба на брзо дејствувачки диуретици, оптимизирање на ренален afterload или избегнување на високи централни венски притисоци, како и менаџирање на акутни последици на бубрежното затајување како што се системски покачен крвен притисок и хиперкалемија.

Од круцијално значење за овие пациенти е превенцијата на трајното бубрежно оштетеување. Постојат повеќе алгоритми за употреба на диуретици кај овие пациенти, но најчесто фуросемидот е прв избор. Како алтернатива се буметамид, манитол, хидрохлортиазид и други. Употребата на допаминот кај овие пациенти останува контраверзно.

Сепак често употребата на диуретици не е доволна, пациентот е олигуричен или ануричен и неопходно е да се започне со континуирана заместителна бубрежна терапија. Постојат повеќе тераписки опции, но кај неонаталните кардиохируршки пациенти сеуште прв избор е перитонеалната дијализа. Долги години перитонеалната дијализа била златен стандард за новородени и деца со бубрежна инсуфициенција.

Иако хемофилтрацијата и хемодијализата кај некои пациенти се покажале како подобар избор, кај новородените деца перитонеалната дијализа сеуште игра важна улога.

Овој тип на дијализа има одредени предности пред другите бубрежни заместителни терапии. Една од најголемите предности е лесното поставување на перитонеалниот катетер дури и кај најмалите новородени. Самата процедура не е скапа и не е потребна многу скапа опрема. За разлика од другите опции не е потребна антикоагулација и мониторинг на коагулацијата.

Може да се користи континуирано или интермитентно и може да се одстрануваат поголеми количества волумен без значајно хемодинамски да се дестабилизира пациентот. Во перитонеалната течност може да се додаваат антибиотици, инсулин и калиум за да се постигнат посакуваните нивоа. Исто така обезбедува и одреден степен на нутриција преку декстрозата која се абсорбира преку перитонеумот.

Еден од главните недостатоци е нејзината помала ефикасност во компарација со васкуларните методи и неможноста да се предвиди клиренсот и одстранувањето на вишокот на течност. Исто така, комерцијалните раствори за дијализа содржат лактат. При процесот на перитонеална дијализа се заменуваат бикарбонати за лактат што може да ја влоши лактатната ацидоза кај критично болни пациенти кои не можат да конвертираат лактат во CO@ и бикарбонат.

Инаку овој тип на дијализа се спроведува преку едно луменски катетер кој се поставува во перитонеалната мембрана. Преку тој катетр се внесува дијализатна течност во перитонеумот. Перитонеумот е полупропустлива мембрана за големи и мали молекули. Уремичните токсини, калиумот, фосфорот и протеините ја поминуваат перитонеалната мембрана во перитонеалната течност. Што повеќе дијализатна течност се уфрла во перитонеумот и што почести се циклусите подобар е клиренсот. Дијализатните раствори се разликуваат по концентрацијата на декстроза што ги прави хиперосмоларни во однос на плазмата.

Перитонеалната дијализа е добар избор кај неонатуси и мали доенчиња по кардиохируршки операции. Индицирана е при олигуриа, значајно волуменско оптоварување или тешки електролитни пореметувања. Може да се започне многу брзо по операцијата доколку е потребно.

Од друга страна, една од главните контраиндикации е доколку пациентот скоро имал абдоминална операција, абдоминален дрен или дефекти на абдоминален зид. Доколку постојат комуникации помеѓу абдоминалната и торакалната празнина или постојат значајни абдоминални адхезии.

Инаку во однос на спроведувањето на дијализата, растворите за дијализа воглавно имаат сличен или ист електролитен состав, но се разликуваат во концентрацијата на декстроза. Се оди со поконцентрирани раствори доколку отстранувањето на вишокот вода е недоволно. Во растворот може да се додаде хепарин за превенирање на создавање на фибрински наслаги. Хепаринот не ја засега системската антикоагулација бидејќи не го преминува перитонеумот.

Најчесто се почнува со уфрлување на волумени од 10 мл/кг кои може да се зголемуваат по потреба. Времетраењето на циклусите најчесто е еден час, при што 10 минути се полнење, 30 задржување и 20 празнење.

Една од компликациите е течење на дијализатен раствор околу катетерот како и инфекции. Перитонитис и локална инфекција на местотото на влезот на катетерот се чести компликации. Честа компликација е и делумно или целосно запушување на катетерот, што го оневозможува циклусот на празнење и често е потребна замена на катетерот.

Заклучокот е дека акутното бубрежно затајување е значаен фактор во морбидитетот и морталитетот на критично болните педијатриски пациенти. Иако не постои вистински консензус за апсолутна дефиниција за акутно бубрежно затајување кај овие пациенти, генерално е прифатено дека се карактеризира со акутен пад на GFR како и неможноста на бубрегот да соодветно ги регулира електролитите, течностите и ацидо базниот статус. Раното започнување на заместителна терапија кај овие пациенти е од круцијално значење и го подобрува значајно исходот.

Ведран Стојановиќ 
Педијатар во Zan Mitrev Clinic

Loading...